日前，《伊春市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）由市政府辦公廳印發(fā)實施。該《規(guī)劃》以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，以《黑龍江省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》為綱領(lǐng)，對我市醫(yī)療保障工作進(jìn)行全面部署安排，是我市首部醫(yī)療保障規(guī)劃。《規(guī)劃》回顧了“十三五”時期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展成就，對“十四五”期間工作進(jìn)行全面部署。
《規(guī)劃》明確了公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)和參保覆蓋、基金安全、保障適度、精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等5方面具體指標(biāo)，提出完善醫(yī)療保障制度體系、完善待遇保障機(jī)制、健全籌資運行機(jī)制、增強(qiáng)激勵約束作用等9方面的重點任務(wù)、重大工程和重要措施。
問：“十四五”時期全市醫(yī)療保障發(fā)展面臨的形勢是什么？
答：從機(jī)遇看，習(xí)近平總書記多次對東北地區(qū)和我省作出重要講話、重要指示批示，特別是對伊春作出一系列特指要求，黨中央、國務(wù)院出臺了一系列支持東北振興政策措施，要求更加關(guān)注補(bǔ)齊民生領(lǐng)域短板，讓人民群眾共享東北振興成果。市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，積極貫徹落實國家、省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見，出臺了我市實施意見，明確了今后一個時期醫(yī)療保障制度改革的總體框架，成為指導(dǎo)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件。《伊春市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》對持續(xù)提高社會保障水平作出明確要求，為推進(jìn)我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障，帶來前所未有的政策機(jī)遇。我市高質(zhì)量發(fā)展步伐加快，綜合實力邁上新臺階，深入推進(jìn)社會治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，健全優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供了穩(wěn)定的環(huán)境和預(yù)期。
從挑戰(zhàn)看，外部環(huán)境上，全市發(fā)展不平衡不充分問題仍然突出,經(jīng)濟(jì)實力整體偏弱、人均GDP 與全省平均水平還有差距,經(jīng)濟(jì)下行壓力大，地方財政增收難度加大，居民收入水平增長緩慢；人口流失和負(fù)增長加劇，老齡化程度不斷加深，退休人員數(shù)量占比持續(xù)升高，給基本醫(yī)療保險參保繳費、基金收支平衡等方面帶來壓力。從醫(yī)療保障自身運行來看，醫(yī)保制度發(fā)展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就醫(yī)明顯向大醫(yī)院集中，基金收支平衡面臨較大壓力；人民群眾對醫(yī)療保障的需求日益多元化，多層次醫(yī)療保障體系需要進(jìn)一步健全；基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，行政執(zhí)法能力不足，執(zhí)法機(jī)構(gòu)有待健全；經(jīng)辦資源與管理服務(wù)需求之間存在差距；醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
問：“十四五”時期，我市醫(yī)療保障發(fā)展定位和目標(biāo)是什么？
答：我市“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展定位是：到2025年，全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、改革協(xié)同化程度明顯提升，醫(yī)保經(jīng)辦便捷程度顯著提升。建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保和協(xié)同醫(yī)保。
我市“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展的目標(biāo)是：基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到95%以上，職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在到80%和70%以上，集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材分別達(dá)到500種和5類。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上和線下可辦率均達(dá)到100%
問：“十四五”時期，如何完善多層次的醫(yī)療保障體系？
答：一是完善醫(yī)保三重保障制度。堅持職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障，待遇與繳費掛鉤。規(guī)范和完善大病保險及職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。
二是鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的醫(yī)療、疾病、生育等商業(yè)健康保險產(chǎn)品。
問：“十四五”期間，如何進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障待遇？
答：一是穩(wěn)步提升住院待遇保障水平。鞏固提高職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例。
二是建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。
三是鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。
四是落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行基本制度、基本政策以及醫(yī)保基金支付范圍，推進(jìn)公平適度保障。
問：“十四五”時期，如何健全基本醫(yī)療保障籌資運行機(jī)制？
答：一是深入實施全民參保計劃。推動各類人群應(yīng)保盡保，鞏固提升基本醫(yī)療保險參保率。進(jìn)一步放開參保戶籍限制，鼓勵職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。
二是完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。繳費基數(shù)由“雙基數(shù)”統(tǒng)一調(diào)整為“單基數(shù)”，探索制定應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。
三是提高基金統(tǒng)籌層次。全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。推進(jìn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。積極探索市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
問：“十四五”時期，如何完善醫(yī)療保險支付機(jī)制？
答：一是持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。按照管用高效原則，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進(jìn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革工作，不斷完善DIP病組目錄庫，實現(xiàn)住院病種全覆蓋。實行醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，探索與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制。探索對緊密型醫(yī)共體實施打包付費，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，引導(dǎo)緊密型縣域醫(yī)共體更加注重疾病預(yù)防、提升基層服務(wù)能力，推動基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費用支付方式改革，降低生育成本，發(fā)揮生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施的制度效應(yīng)。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策，引導(dǎo)恢復(fù)期和康復(fù)期患者到基層就診。
二是完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，按照省醫(yī)保局要求動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄。加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。
問：“十四五”時期，推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革有哪些內(nèi)容？
答：一是深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。常態(tài)化制度化組織開展藥品集中帶量采購，持續(xù)擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。
二是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。
問：“十四五”時期，如何守護(hù)好老百姓的救命錢？
答：一是加強(qiáng)基金監(jiān)管制度建設(shè)。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式監(jiān)督檢查制度，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)跨部門協(xié)同監(jiān)管。
二是全面建立智能監(jiān)控體系。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，嚴(yán)格落實政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，建立和完善市級集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)，推動與黑龍江省“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)全面對接，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，努力實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)對臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化對就醫(yī)過程的事前提醒、事中事后監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存監(jiān)測。
三是推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)。建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用分級分類評價制度。將醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，與從業(yè)人員的職稱評聘、職務(wù)晉升、績效分配等相掛鉤。
四是完善社會監(jiān)督制度。積極動員全社會參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。健全完善欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機(jī)制和重要情況報告制度。
問：“十四五”時期，如何進(jìn)一步提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平？
答：一是健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，基本實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）覆蓋。落實國家醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，合理配置工作人員，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。
二是優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理，實現(xiàn)與國家醫(yī)療保障公共服務(wù)事項清單的統(tǒng)一，推動更多政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。規(guī)范辦理環(huán)節(jié)和材料，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成。做好各類人群醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，明確異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理、基金管理和信息管理崗位職責(zé)。根據(jù)不同年齡層次人群需求，特別是適應(yīng)老年人口和人口流動需要，建立線上線下相結(jié)合的公共服務(wù)模式。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強(qiáng)智能服務(wù)能力建設(shè)。按照國家和我省統(tǒng)一要求，深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面實施“好差評”制度，持續(xù)做好醫(yī)療保障服務(wù)熱線工作，實現(xiàn)參保群眾醫(yī)療保障服務(wù)“辦事不求人”。
三是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理辦法。完善醫(yī)保協(xié)議范本，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，強(qiáng)化評價結(jié)果使用，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，健全激勵約束機(jī)制，促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息溝通機(jī)制。
問：“十四五”期間，醫(yī)療保障將給人民群眾帶來哪些變化？
答：一是新藥好藥更加可及。“十四五”期間，將按照國家醫(yī)療保障局部署，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時，將進(jìn)一步擴(kuò)大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。
二是重大疾病保障更加有力。“十四五”期間，將進(jìn)一步健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。首先，建立醫(yī)療救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制。其次，針對不同困難類型，實施分層分類救助。第三，規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。同時，積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險。
三是住院和門診保障水平更加均衡。“十四五”期間，將進(jìn)一步統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎(chǔ)上，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，提升城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。
四是醫(yī)保公共服務(wù)更加便利。“十四五”期間，將健全醫(yī)保服務(wù)體系，建立五級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理布局服務(wù)網(wǎng)點，大力推進(jìn)服務(wù)入鎮(zhèn)進(jìn)村，為群眾提供家門口的醫(yī)保服務(wù)。進(jìn)一步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推動傳統(tǒng)服務(wù)和新型服務(wù)共同發(fā)展，優(yōu)化線上線下服務(wù)，推動醫(yī)保公共服務(wù)“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“視頻辦”。
