???????????????????????????????????伊政規(guī)〔2019〕4號(hào)

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府直屬各單位，中、省屬各單位：

《伊春市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府十四屆三十七次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????2019年11月28日        

????????????伊春市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章  總    則

第一條  為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(黑政發(fā)〔2016〕36號(hào))、《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(黑人社規(guī)〔2017〕9號(hào))等文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條  在全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,即:統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理,逐步向統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡。  

第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持以下原則:　　

（一）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;　　

（二）個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合;　　

（三）立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧;    

（四）堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度相適應(yīng);　　

（五）重點(diǎn)保障住院治療和大病醫(yī)療,兼顧門診醫(yī)療。

第二章  統(tǒng)籌層次和參保范圍

第四條  統(tǒng)籌層次　　

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度下的市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。調(diào)劑金比例定為10%，即各地在每年1月份將征繳的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度籌資總額的10%上繳市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶,統(tǒng)籌使用。當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)合理性缺口時(shí)，按照縣(市)、區(qū)承擔(dān)40%,調(diào)劑金承擔(dān)60%的比例共同分擔(dān)。

第五條  參保范圍　　

覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、新生兒等。參保人員不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。　　

未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保地財(cái)政應(yīng)按照本地參保人員標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

第三章  基金籌集和管理

第六條  籌資辦法及標(biāo)準(zhǔn)　　

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金以個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式籌集，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(含學(xué)生、兒童)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照省有關(guān)部門每年確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。　　

特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金給予全額補(bǔ)助。低保對(duì)象、建檔立卡的貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金給予60%的定額補(bǔ)助。

第七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照自然年度計(jì)算參保周期，實(shí)行年度繳費(fèi)。每年10月1日至12月31日為辦理下一年度繳費(fèi)的繳費(fèi)期，繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。在規(guī)定繳費(fèi)期之后擬參保的城鄉(xiāng)居民:新生兒在出生后28日內(nèi)到戶籍所在地參保,按照當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；對(duì)于要求補(bǔ)繳的其他城鄉(xiāng)居民，應(yīng)一次性全額(包括個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分)繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)3個(gè)月后方可享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條  符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)持戶口簿、身份證等資料,到所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第九條  城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)只用于建立統(tǒng)籌基金,不建立個(gè)人賬戶。

第十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，專款專用、收支兩條線,不得挪用。

第十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督和審計(jì)。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照支付范圍將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)建賬，實(shí)行分賬管理。

第十三條  城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行省人社廳制定的《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》(以下簡(jiǎn)稱“三項(xiàng)目錄”)。參保居民發(fā)生的屬于“三項(xiàng)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，其中乙類藥品自付比例為15%，乙類特殊藥品核銷比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求,按100元/人·年的籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中統(tǒng)一劃撥，用于支付參保人員經(jīng)確診、鑒定合格的特殊病、慢性病和在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、林場(chǎng)所衛(wèi)生所)發(fā)生的門診治療費(fèi)用(含一般診療費(fèi))。年終清零,不可結(jié)轉(zhuǎn)使用。

（一）門診特殊病待遇

1.患惡性腫瘤(癌癥)放化療、器官移植排異所發(fā)生的相關(guān)特殊治療費(fèi)、藥費(fèi)等,起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額為6萬(wàn)元，核銷比例為55%。　　

2.尿毒癥在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)治療時(shí)實(shí)行按病種付費(fèi)方式付費(fèi)。透析標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院按430元/人·次(自付40元/人·次) 、390元/人·次(自付30元/人·次)執(zhí)行;血液濾過(guò)標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院按800元/人·次(自付80元/人·次)、700元/人·次(自付70元/人·次)執(zhí)行;普通治療按55%的核銷比例執(zhí)行，最高支付限額為6萬(wàn)元。

（二）門診慢性病待遇

參保人員因患糖尿病合并癥、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性腎功能不全(Ⅲ期以上)、肺源性心臟病(慢性心力衰竭)、風(fēng)濕性心臟病(心功能不全3級(jí)以上)、腦血管病后遺癥(合并肢體功能障礙)、冠心病(心功能不全3級(jí)以上)、肝硬化功能不全(Ⅲ期以上)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(有嚴(yán)重肢體功能障礙)、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重精神障礙疾病、血友病、癲癇病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓(Ⅲ期以上)、房顫、再生性障礙貧血的門診醫(yī)藥費(fèi)，起付線為600元，核銷比例為65%，最高支付限額為3000元。其中建檔立卡和特困供養(yǎng)人員核銷比例為60周歲以下65%,60周歲以上(含60周歲)70%，所需資金由門診統(tǒng)籌基金支付,其他慢性病暫不在核銷范圍內(nèi)。　　

門診特殊病的確認(rèn)由參保地的醫(yī)保部門自行認(rèn)定，參保人員可以隨時(shí)申請(qǐng)認(rèn)定，符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員自認(rèn)定之日起享受門診特殊病醫(yī)保待遇。門診慢性病的確認(rèn)需經(jīng)相關(guān)部門統(tǒng)一組織鑒定。門診特殊病和慢性病需定期報(bào)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。對(duì)符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金予以核銷。　　

門診統(tǒng)籌賬戶基金不屬于個(gè)人賬戶基金，參保的城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，門診統(tǒng)籌待遇隨之取消，不能轉(zhuǎn)移、繼承或提現(xiàn)。　　

（三）普通參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)門診就醫(yī)時(shí)，起付線為100元，門診統(tǒng)籌封頂線為100元/人·年，核銷比例為50%。建檔立卡的貧困人員和特困供養(yǎng)人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)門診就醫(yī)時(shí),不設(shè)定起付線，門診統(tǒng)籌封頂線為200元/人·年，核銷比例為60周歲以下65%,60周歲以上(含60周歲)70%。低保對(duì)象在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)門診就醫(yī)時(shí)，起付線為100元,封頂線為100元/人·年，核銷比例為60%。其他門診醫(yī)療費(fèi)用暫不在門診統(tǒng)籌基金核銷范圍內(nèi)。　　

門診統(tǒng)籌支出計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人年度最高支付限額。

第十五條  住院待遇標(biāo)準(zhǔn)　　

參保居民患病住院期間，不享受門診待遇。　　

按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。　　

在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。　　

跨年度住院的城鄉(xiāng)參保居民，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)累計(jì),按出院日期享受所在年度醫(yī)保待遇。　　

（一）參保人員持本人社會(huì)保障卡在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，憑其社會(huì)保障卡住院，出院時(shí)只結(jié)算本人自付部分;基本醫(yī)療、大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。　　

（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額:三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為每次400元;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為每次300元;一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為每次200元。一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的,每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元，最低降到100元為止。一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額為6萬(wàn)元，合規(guī)部分自付額度超出大病起付線后進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)。　　

（三）住院核銷比例:三級(jí)醫(yī)院核銷65% ;二級(jí)醫(yī)院核銷70%;一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)核銷90%。其中建檔立卡的貧困人口在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策內(nèi)核銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。　　

（四）意外傷害的住院費(fèi)用，其合規(guī)部分在基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療住院標(biāo)準(zhǔn)支付。合規(guī)部分自付額度超出大病起付線后進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。　　

（五）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦住院分娩，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付,實(shí)行定額直接結(jié)算。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。具體為符合國(guó)家生育政策的孕產(chǎn)婦住院生產(chǎn)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按相關(guān)規(guī)定支付。最高支付限額為:正常產(chǎn)800元、難產(chǎn)1200元、剖腹產(chǎn)1700元、側(cè)切1200元，多胞胎生育的每多生一個(gè)嬰兒增加200元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)政策支付。

第十六條  異地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)　　

辦理異地居住手續(xù)的參保居民在長(zhǎng)期異地居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條  外轉(zhuǎn)住院、異地急診住院待遇標(biāo)準(zhǔn)　　

（一）外轉(zhuǎn)住院　　

參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)提前辦理外轉(zhuǎn)住院備案，原則上應(yīng)選擇轉(zhuǎn)往地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保居民持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(市本級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院或縣〔市、區(qū)〕二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))填寫的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單后，即可轉(zhuǎn)往我市范圍外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。　　

參保居民外轉(zhuǎn)住院并按規(guī)定辦理外轉(zhuǎn)住院備案的，起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每次500元，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的,每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元，最低標(biāo)準(zhǔn)為100元。符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用核銷比例在本市三級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)上減少10%。　　

參保居民外轉(zhuǎn)住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，報(bào)銷時(shí)需提供轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。但轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)胤嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予核銷。新生兒未參保期間因病情需要外轉(zhuǎn)住院治療的，參保后報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí),須提供轉(zhuǎn)診證明。　　

（二）異地急診住院　　

參保居民因突發(fā)疾病在異地進(jìn)行急診搶救,因病情危急未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)在入院治療7個(gè)工作日內(nèi)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。符合急診住院條件的、政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)、核銷比例比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策予以核銷。　　

異地急診住院原則上應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因危急重癥搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)予以核銷。　　

（三）無(wú)轉(zhuǎn)診手續(xù)異地住院人員醫(yī)療費(fèi)用核銷標(biāo)準(zhǔn)　　

參保居民外出、探親或異地臨時(shí)居住期間，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)部分，按30%比例予以核銷,起付線為每次500元。

第十八條  城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　　

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)籌集，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊治療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定核銷后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線以上部分的，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按70%的比例核銷,建檔立卡貧困人員和特困供養(yǎng)人員核銷比例在普通居民核銷比例基礎(chǔ)上提高5%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額上不封頂。起付線分別為:住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)為10000 元,其中特困供養(yǎng)人員和建檔立卡的農(nóng)村貧困人員起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元；門診特殊治療起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第十九條  醫(yī)療服務(wù)管理　　

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，通過(guò)協(xié)議管理控制不合理支出,減輕參保人員負(fù)擔(dān)，使政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療藥品費(fèi)用核銷比例保持在 75%左右。　　

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。　　

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定按月結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按雙方簽訂的協(xié)議預(yù)留一定額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。

第二十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織管理和醫(yī)療服務(wù)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  有下列情況之一的，不得納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)基金的核銷范圍。　　

（一）境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;　　

（二）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;　　

（三）應(yīng)由第三人或公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十二條  醫(yī)療保障部門的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由醫(yī)療保障部門追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)相關(guān)責(zé)任人員要依規(guī)依紀(jì)給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

第二十三條  任何單位、個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)及時(shí)追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依規(guī)依紀(jì)給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

第二十四條  實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員在全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可自由選擇，并享受相同的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第六章  部門職責(zé)

第二十五條  醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、貫徹、落實(shí)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記及基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)特殊人群個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助資金的落實(shí)，并做好醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的銜接工作。　　

市級(jí)醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各地醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)和監(jiān)督檢查。　　

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，負(fù)責(zé)按有關(guān)規(guī)定落實(shí)政府補(bǔ)助資金的籌集和撥付，并定期通報(bào)基金使用情況。　　

衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理和衛(wèi)生制度改革等方面工作。　　

審計(jì)部門按規(guī)定對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)。　　

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收。　　

教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，并督促學(xué)生參保、繳費(fèi)。各大中專學(xué)校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生參保登記及繳費(fèi)工作。　　

民政部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好低收入家庭人員的認(rèn)定工作，核發(fā)特困供養(yǎng)和低保對(duì)象證件，并向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。　　

扶貧工作部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好建檔立卡貧困人口的身份核實(shí)和認(rèn)定，并向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)，做好貧困人口健康扶貧工作。

第七章  附    則

第二十六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政等部門根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和運(yùn)行情況，適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十七條  任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴，有權(quán)處理的部門應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，經(jīng)查證屬實(shí)的，由醫(yī)療保障及相關(guān)部門責(zé)令追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第二十八條  任何單位和個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

第二十九條  本辦法自2020年1月1日起施行。