伊春市人民政府關(guān)于印發(fā)伊春市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險暫行辦法的通知

伊政規(guī)〔2023〕6號

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府直屬各單位，中、省屬各單位：

《伊春市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府十五屆四十二次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。

伊春市人民政府        

        2023年12月6日        

（此件公開發(fā)布）

伊春市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《黑龍江省人民政府關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（黑政辦發(fā)〔2020〕37號）、《黑龍江省醫(yī)療保障局 黑龍江省財政廳關(guān)于建立黑龍江省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2021〕37號）等文件精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險堅持以下原則:

（一）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

（二）個人繳費與政府補助相結(jié)合;

（三）立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧;

（四）堅持可持續(xù)發(fā)展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展程度相適應(yīng)。

第二章 統(tǒng)籌層次和參保范圍

第三條 統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體。

第四條 參保范圍

覆蓋除參加職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、新生兒等。參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險,不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

未在戶籍地參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保地財政應(yīng)按照本地參保人員標(biāo)準(zhǔn)給予補助。

第三章 基金籌集

第五條 籌資方式及標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金以個人繳費、財政補助相結(jié)合的籌資方式籌集，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含學(xué)生、兒童）的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照省醫(yī)療保障部門和財政部門每年確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年度繳費，每年9月1日至12月31日為辦理下一年度的集中繳費期，在集中繳費期參保繳費的，享受財政補助，自次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。集中繳費外參保繳費的，自繳費之日90天起享受居民醫(yī)保待遇。對在職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，不設(shè)待遇享受等待期。在90天內(nèi)參保的新生兒，按照個人繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征繳。符合參保條件初次參保的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)持身份證，新生兒需提供出生證明等材料,到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險服務(wù)中心辦理參保手續(xù)。續(xù)保的城鄉(xiāng)居民按規(guī)定續(xù)保。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第八條 城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》（以下簡稱“三項目錄”）。參保居民發(fā)生在“三項目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按比例支付。

第九條 門診待遇

（一）普通門（急）診

居民醫(yī)保參保人員不設(shè)立個人賬戶，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用：起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%。年度最高支付限額為300元。

（二）門診“兩病”

高血壓、糖尿病門診用藥無起付標(biāo)準(zhǔn)，一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例70%，年度最高限額高血壓為400元、糖尿病為600元，同時患有兩種疾病的，待遇可同時享受。

（三）門診特殊疾病（治療）

惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、肺結(jié)核、重性精神病藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、血友病起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，支付比例與居民住院支付比例相同。其中，尿毒癥透析政策另行制定。

（四）門診慢性病。糖尿病合并癥、慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）、肺源性心臟病（慢性心力衰竭）、風(fēng)濕性心臟病（心功能不全3級以上）、腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙）、冠心病（心功能不全3級以上）、肝硬化功能不全（Ⅲ期以上）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、慢性阻塞性肺疾病、癲癇病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓（Ⅲ期以上）、房顫、再生性障礙貧血、慢性病毒性肝炎、布魯氏菌病、艾滋病、帕金森氏病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例為65%，最高支付限額為3000元。

門診醫(yī)療費用計入?yún)⒈Ｈ藛T個人年度最高支付限額。

第十條 住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時，憑其社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）住院，出院時只結(jié)算本人自付部分，基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助支付部分由醫(yī)療保險服務(wù)中心、商業(yè)保險公司與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次400元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次300元;一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次200元。一個自然年度內(nèi)多次住院的,每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元，最低降到100元為止。支付比例：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%;一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%。最高支付限額：一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為10萬元。無第三方責(zé)任的意外傷害住院費用參照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

（三）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的孕產(chǎn)婦住院分娩產(chǎn)生的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按定額支付。實際住院費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。具體為:正常產(chǎn)800元、難產(chǎn)（側(cè)切）1200元、剖腹產(chǎn)1700元，多胞胎生育的每多生一個嬰兒增加200元。合規(guī)部分自付額度超出大病起付線后進(jìn)入大病醫(yī)療保險支付，符合醫(yī)療救助范圍的由醫(yī)療救助支付。在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費執(zhí)行與本地同等政策。孕產(chǎn)婦因孕產(chǎn)并發(fā)癥等高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)政策支付。

第十一條 異地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)

長期異地居住參保居民，辦理異地備案手續(xù)后在異地居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合我市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，執(zhí)行參保地就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救待遇標(biāo)準(zhǔn)

異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員，住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照本地起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例按本地住院標(biāo)準(zhǔn)。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員發(fā)生的符合普通門（急）診、門診慢性病、特殊疾病（治療）費用，支付比例按本地支付比例。

異地急診住院原則上應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因危急重癥搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，經(jīng)醫(yī)療保險服務(wù)中心調(diào)查核實后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照相應(yīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)予以核銷。

第十三條 臨時外出就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)

臨時外出就醫(yī)人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為每次500元，支付比例按本地住院標(biāo)準(zhǔn)降低20%。臨時外出就醫(yī)人員發(fā)生符合普通門（急）診、門診慢性病、特殊疾病（治療）費用，支付比例按本地支付比例降低20%。

第十四條 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇

城鄉(xiāng)居民大病保險由醫(yī)療保險基金負(fù)責(zé)籌集，參保人員個人不繳費，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。納入大病保險合規(guī)費用具體包括:個人起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)費用、醫(yī)保三項目錄乙類個人先行自付部分的費用、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)三項目錄及醫(yī)用耗材個人按比例負(fù)擔(dān)的費用、基本醫(yī)保最高支付限額以上部分合規(guī)醫(yī)療費用。臨時外出就醫(yī)人員個人自付比例提高部分的費用不納入大病保險合規(guī)費用范圍;醫(yī)用耗材限額以上費用不納入大病保險合規(guī)費用范圍。

城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為1.2萬元，返貧致貧人口、特困供養(yǎng)人員、低保對象起付線為6000元，不設(shè)封頂線。實行分段支付政策,大病保險政策范圍內(nèi)費用支付2萬元以下部分支付比例為65%,2萬元至5萬元部分支付比例為70%,5萬元以上部分支付比例為75%,返貧致貧人口、特困供養(yǎng)人員、低保對象提高5個百分點。

第五章 管理和服務(wù)

第十五條 醫(yī)療服務(wù)管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，醫(yī)療保險服務(wù)中心負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)療保險服務(wù)中心負(fù)責(zé)按規(guī)定結(jié)算參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由商業(yè)保險公司支付的，由商業(yè)保險公司結(jié)算,應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

跨年度住院的參保居民，醫(yī)療費用連續(xù)累計,按出院日期享受所在年度醫(yī)保待遇。未參加下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，只享受當(dāng)年年度醫(yī)保待遇。醫(yī)療保險服務(wù)中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定按月結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)按雙方簽訂的協(xié)議預(yù)留一定額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。

第十六條 有下列情況之一的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險不予支付。

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

第十七條 部門職責(zé)

市級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的制定，對縣（市）區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。醫(yī)療保險服務(wù)中心負(fù)責(zé)參保登記及基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作，做好醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的銜接工作。

財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)管，負(fù)責(zé)按有關(guān)規(guī)定落實政府補助資金的籌集和撥付，并定期通報基金使用情況。

衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理和衛(wèi)生制度改革等方面工作。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的征收。

教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，并督促學(xué)生參保、繳費。

民政部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好低保對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員的認(rèn)定工作，并向醫(yī)療保險服務(wù)中心提供相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。

鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)規(guī)定做好易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口）、返貧致貧人員類別的身份核實和認(rèn)定，并向醫(yī)療保險服務(wù)中心提供相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。

第六章 附 則

第十八條 任何組織和個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報、投訴，有權(quán)處理的部門應(yīng)及時處理。對違反《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金的行為，經(jīng)查證屬實的，由醫(yī)療保障及相關(guān)部門責(zé)令追回醫(yī)療保險基金。

第十九條 任何單位和個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出和醫(yī)療保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。

第二十條 此辦法執(zhí)行期間，有上級文件另有規(guī)定的，按上級文件執(zhí)行。本辦法自2024年1月1日起施行，原《伊春市人民政府關(guān)于印發(fā)伊春市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》（伊政規(guī)〔2019〕4號）同時廢止。