??????????????????????????????????伊政辦規(guī)〔2019〕14號
各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各直屬單位，中、省屬各單位：
《伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療（生育）保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市政府十四屆三十九次常務會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
????????????????????????????????????????????????????????????伊春市人民政府辦公室
???????????????????????????????????????????????????????????????2019年12月30日
???????伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療（生育）保險市級統(tǒng)籌實施辦法
第一條 為加快推進我市基本醫(yī)療保障體系建設，進一步增強醫(yī)療保險公平性，提高醫(yī)療保障能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《關于大力推進落實醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（黑人社發(fā)〔2015〕97號）、《黑龍江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳、財政廳關于實行國家公務員醫(yī)療補助實施意見的通知》（黑政發(fā)〔2000〕62號）、《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2019〕38號）等法律法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 伊春市行政區(qū)域內(nèi)用人單位的職工及自愿參加職工醫(yī)療保險并自行全額繳費的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。
第三條 實行職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，參加基本醫(yī)療保險的單位、人員可同時參加大額補助醫(yī)療保險，參加大額補助醫(yī)療保險的單位必須全員參保。
第四條 國家公務員醫(yī)療補助范圍
（一）符合《中華人民共和國公務員法》和《國家公務員制度實施方案》規(guī)定的國家行政機關工作人員和退休人員。
（二）經(jīng)有關部門批準列入依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位及其他事業(yè)單位的工作人員和退休人員。
（三）經(jīng)中央、省委批準列入?yún)⒄諊夜珓諉T制度管理的黨群機關、人大、政協(xié)機關，各民主黨派和工商聯(lián)機關以及列入?yún)⒓訃夜珓諉T管理的其他機關工作人員和退休人員。
（四）審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。
符合上述條件的人員按照規(guī)定參保繳費后，均可享受國家公務員醫(yī)療補助。
第五條 醫(yī)療保障部門是醫(yī)療保險的行政管理部門，負責醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，并根據(jù)各年度基金運行情況適時調(diào)整相關政策。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責各項醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務。財政、審計、稅務等有關部門在各自的職責范圍內(nèi)負責相關工作。
第六條 職工基本醫(yī)療保險費的繳納按國家有關規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。
（一）基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按職工工資總額和養(yǎng)老金總額確定。用人單位為在冊職工按職工工資總額的6.6%繳費，為退休人員按養(yǎng)老金總額的6%繳費,在職職工個人按其工資總額的2%繳費，退休人員個人不繳費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員等的繳費基數(shù)為全市上年度職工平均工資，繳費比例為8.6%，按照參保職工建立個人賬戶。連續(xù)繳費滿15年,且達到法定退休年齡的，繳費比例為6%；連續(xù)繳費不滿15年,但達到法定退休年齡的，繳費比例為8%。
（二）大額補助醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由個人及其所在單位分擔，繳費標準為204元/人·年，其中個人繳納60元，單位繳納144元。無用人單位的參保人員由個人全額繳納。
（三）公務員醫(yī)療補助籌資標準為上一年度用人單位職工工資總額和退休人員養(yǎng)老金總額的2%，個人不繳費。
第七條 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險的、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實際繳費滿15年且達到法定退休年齡后與企業(yè)退休職工享受同等醫(yī)療保險待遇；未到達法定退休年齡的，需繼續(xù)繳費至法定退休年齡。
第八條 對于破產(chǎn)關閉企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險費，要按企業(yè)上年在職職工工資總額的6%，從破產(chǎn)費中向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性繳納10年的醫(yī)療保險費，同時退休人員要參加大額補助醫(yī)療保險。
第九條 用人單位和職工必須按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。繳費中斷時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用，個人賬戶有結(jié)余的可繼續(xù)使用；單位恢復繳費并補齊欠繳部分后，可重新享受醫(yī)療保險待遇，但欠繳部分按有關規(guī)定加收滯納金，滯納金納入統(tǒng)籌基金。
第十條 實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行調(diào)劑金制度，調(diào)劑比例為上年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的10%。
第十一條 調(diào)劑金的使用
（一）調(diào)劑金原則上每半年申請下?lián)芤淮巍τ诖嬖谇防U的用人單位，原則上應該一次性補繳，確有困難的應制定補繳計劃，按年度補繳。當期出現(xiàn)基金缺口時使用結(jié)余基金解決，結(jié)余基金不足時可以申請使用調(diào)劑金解決。
（二）申請調(diào)劑金時，由縣（市）、區(qū)政府將基金收支等情況報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)初審合格后，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門審核同意，下?lián)苷{(diào)劑金。
（三）申請使用的調(diào)劑金額度原則上不得超過上解額度，仍然不足時，按照所屬縣（市）、區(qū)政府承擔40%，調(diào)劑金承擔60%的比例共同分擔。
（四）有下列情形之一的，超出上解調(diào)劑金的醫(yī)療費用，調(diào)劑金不予承擔，由所屬縣（市）、區(qū)政府自行負責：
1.對于擴大享受醫(yī)療保險待遇人員范圍的單位;
2.待遇水平高于本辦法標準的單位（如核銷比例、慢性病病種等）;
3.經(jīng)審核不合理的醫(yī)療費用支出。
第十二條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。參保人員個人賬戶除個人繳納的2%劃入外，用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例按職工年齡因素確定。
參加公務員醫(yī)療補助繳費的人員，在一個自然年度定點醫(yī)院所發(fā)生的門診醫(yī)療費用（不包括特檢、特治費），累計個人賬戶支付金額超過600元以上、2000元以下的部分，在職人員補助50%，退休人員補助55%。
第十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立個人賬戶，職工個人醫(yī)療賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作發(fā)生變動等情況時，憑有關證明到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移或注銷手續(xù)。
第十四條 醫(yī)療保險基金支付范圍
（一）個人賬戶支付范圍：門診醫(yī)療費、定點零售藥店的藥費及住院時自付部分，超支自負，其中在市級醫(yī)療保險定點零售藥店購藥時不受參保地域限制。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員個人賬戶資金經(jīng)本人申請，可劃轉(zhuǎn)至個人銀行賬戶，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
（二）統(tǒng)籌賬戶基金支付范圍：用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用;門診慢性病的醫(yī)療費用及單項、單次100元以上的特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療費用。
（三）大額補助醫(yī)療保險支付范圍：核銷范圍內(nèi)超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上低于大額補助醫(yī)療保險最高支付限額以下的醫(yī)療費用。
（四）生育支付項目及范圍
1.女職工懷孕或生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費和計劃生育手術(shù)費；
2.女職工按照國家有關生育政策流產(chǎn)發(fā)生生育醫(yī)療費；
3.女職工因生育或流產(chǎn)引起疾病的醫(yī)療費；
4.生育或流產(chǎn)津貼。
第十五條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
（一）應當從工傷保險基金中支付的;
（二）應當由第三人負擔的;
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的;
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十六條 醫(yī)療保險待遇標準
（一）住院醫(yī)療費用起付標準：住院起付標準按一次性住院結(jié)算，一級醫(yī)院起付標準為300元、二級醫(yī)院起付標準為400元、三級醫(yī)院起付標準為500元。職工在一個年度內(nèi)多次住院，依次遞減100元，降低到100元為止，起付標準以下的醫(yī)療費用，由職工個人自付或由個人賬戶支付。
（二）住院醫(yī)療費用核銷比例：參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下、“三個目錄”以內(nèi)的醫(yī)藥費，個人也要負擔一定比例。具體比例為一級醫(yī)院自付10%、二級醫(yī)院自付15%、三級醫(yī)院自付20%。退休人員醫(yī)療費用個人自付比例按照上述標準相應減少3個百分點。乙類藥品的自付比例為15%，乙類特殊藥品自付比例按有關規(guī)定執(zhí)行。跨年度住院的，醫(yī)療費用連續(xù)累計，按出院日期享受年度醫(yī)保待遇。
（三）外轉(zhuǎn)住院人員醫(yī)療費用核銷標準：外轉(zhuǎn)住院人員發(fā)生的醫(yī)療費核銷先自付10%，然后按本市三級醫(yī)院標準核銷。
（四）異地居住人員醫(yī)療費用核銷標準：辦理異地居住手續(xù)的異地居住人員醫(yī)療費用與本地同等醫(yī)療機構(gòu)享受同等核銷比例。
（五）參保職工外出、探親或異地臨時居住期間，經(jīng)入診醫(yī)院認定需緊急救治的，應自入院治療7個工作日內(nèi)報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。發(fā)生的醫(yī)療費用的合規(guī)部分先自付10%后，按統(tǒng)籌地區(qū)同級醫(yī)院核銷標準核銷。
（六）無轉(zhuǎn)診手續(xù)異地住院人員醫(yī)療費用核銷標準：參保職工外出、探親或異地臨時居住期間，發(fā)生的住院醫(yī)療費用的合規(guī)部分，按30%比例予以核銷，起付線為每次500元。
（七）生育醫(yī)療費用及生育津貼支付標準
1.生育
（1） 正常產(chǎn)2500元，難產(chǎn)（側(cè)切）3500元，剖腹產(chǎn)4500元；
（2）多胞胎生育的，每多生一個嬰兒增加500元。
2.計劃生育
（1）放、取節(jié)育器200元；
（2）結(jié)扎手術(shù)4000元；
（3）符合《黑龍江省人口與計劃生育條例》規(guī)定，實施輸卵管、輸精管復通手術(shù)按實際醫(yī)療費結(jié)算；
（4）妊娠13周以內(nèi)（含13周）的人工流產(chǎn)（含藥物流產(chǎn)、無痛流產(chǎn)）300元，妊娠14—26周（含26周）引產(chǎn)1800元，妊娠26周以上引產(chǎn)按正常產(chǎn)標準執(zhí)行。
參保職工在我市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育費用，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療目錄》和《醫(yī)療服務設施標準》進行審核。低于規(guī)定標準的，按實際發(fā)生額支付，高于規(guī)定標準的，按定額支付。
3.生育津貼
女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照用人單位上年度職工月平均工資計算成日工資，乘以產(chǎn)假天數(shù)，由生育保險基金支付。
(1)生育產(chǎn)假天數(shù)
符合《黑龍江省人口與計劃生育條例》規(guī)定的女職工享受180天產(chǎn)假，其中產(chǎn)前可以休假15天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天，生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加產(chǎn)假15天。
（2）計劃生育產(chǎn)假天數(shù)
女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假，懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
（八）一次性醫(yī)用材料及特殊醫(yī)用材料按診療項目的最高支付限額和自付比例執(zhí)行。
第十七條 醫(yī)療保險最高支付限額
（一）在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為80000元。
（二）超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的合規(guī)費用進入大額補助醫(yī)療保險核銷，大額補助醫(yī)療保險最高支付限額為150000元/人·年，核銷比例為70%。
（三）生育醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金費用累計。
（四）參加公務員醫(yī)療補助繳費的人員，在一個自然年度發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌最高支付限額以上、大額醫(yī)療補助最高支付限額以下的合規(guī)部分給予50%補助。大額醫(yī)療補助的公務員醫(yī)療補助最高支付限額為2萬元。
第十八條 門診慢性病種類及核銷標準：
（一）糖尿病合并癥封頂線為5000元/人·年;
（二）活動性結(jié)核病核封頂線為5000元/人·年;
（三）異體器官組織移植術(shù)后封頂線為60000元/人·年;
（四）癌癥封頂線為60000元/人·年;
（五）尿毒癥（血液透析、腹膜透析）封頂線為60000元/人·年;
（六）慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）封頂線為6000元/人·年;
（七）肺源性心臟病（慢性心力衰竭）封頂線為5000元/人·年;
（八）腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙)封頂線為5000元/人·年;
（九）肝硬化失代償期封頂線為6000元/人·年；
（十）類風濕性關節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙）封頂線為3000元/人·年;
（十一）慢性阻塞性肺疾病封頂線為3000元/人·年;
（十二）嚴重精神障礙疾病封頂線為3000元/人·年;
（十三）血友病封頂線為3000元/人·年;
（十四）癲癇封頂線為3000元/人·年;
（十五）系統(tǒng)性紅斑狼瘡封頂線為3000元/人·年;
（十六）房顫封頂線為3000元/人·年;
（十七）高血壓（Ⅲ期以上）封頂線為3000元/人·年;
（十八）再生性障礙性貧血封頂線為3000元/人·年;
（十九）冠心病（心功能不全3級以上）封頂線為5000元/人·年;
（二十）風濕性心臟病（心功能不全3級以上）封頂線為5000元/人·年。
個人賬戶為零時享受門診慢性病待遇。門診慢性病設定起付線為600元。核銷比例與職工住院核銷比例相同，其中尿毒癥血液透析在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療的按病種付費。
參加公務員醫(yī)療補助繳費的人員，在一個自然年度所發(fā)生的住院和門診慢性病的可核銷醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應由個人負擔的部分，在職人員補助50%，退休人員補助55%。基本醫(yī)療保險的國家公務員醫(yī)療補助最高支付限額為2萬元。
第十九條 基本醫(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則按照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）執(zhí)行。
第二十條 醫(yī)療保險基金分別設立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶、基本醫(yī)療保險個人基金賬戶、大額醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶、公務員補助醫(yī)療保險基金賬戶。按照劃定的各自支付范圍，分別核算、分別管理，不得互相擠占。
第二十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要定期向醫(yī)療保障、財政等有關部門通報醫(yī)療保險制度的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的運行情況，并接受審計部門的審計。
第二十二條 參保人員確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外診治的，實行逐級轉(zhuǎn)診制度。
第二十三條 急診和經(jīng)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員及未實行直接結(jié)算的異地居住人員的醫(yī)療費用，由單位代辦員持相關材料按月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核銷。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每月憑相關資料按規(guī)定到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用。
第二十五條 統(tǒng)一使用《黑龍江省金保工程醫(yī)療保險信息系統(tǒng)》進行待遇支付，規(guī)范使用社會保障卡就醫(yī)直接結(jié)算。加快推進、有序開通與外省醫(yī)療保險費用的直接結(jié)算。
第二十六條 任何組織和個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴，有權(quán)處理的部門應依據(jù)《黑龍江省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》處理。對違反《中華人民共和國社會保險法》隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金的行為，經(jīng)查證屬實的，由醫(yī)療保障及相關部門責令追回醫(yī)療保險基金。
第二十七條 任何單位和個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出和醫(yī)療保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》相關規(guī)定執(zhí)行。構(gòu)成犯罪的，移送司法機關，依法追究刑事責任。
第二十八條 本辦法自2020年1月1日起施行。原《伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（伊政辦規(guī)〔2016〕1號）同時廢止；原有關醫(yī)療(生育)保險政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。
