伊政辦規(guī)〔2022〕43號(hào)

各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各直屬單位，中、省屬各單位：

《伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府十五屆二十二次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

伊春市人民政府辦公室

2022年12月30日 

伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條  為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，提高醫(yī)療保障能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號(hào)）、《黑龍江省醫(yī)療保障局 黑龍江省財(cái)政廳關(guān)于建立黑龍江省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（黑醫(yī)保發(fā)〔2021〕37號(hào)）等法律法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  伊春市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)保人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第三條  國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍

（一）符合《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》和《國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案》規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員。

（二）經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)列入依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位及其他事業(yè)單位的工作人員和退休人員。

（三）經(jīng)中央、省委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒓訃?guó)家公務(wù)員管理的其他機(jī)關(guān)工作人員和退休人員。

（四）審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員。

符合上述條件的人員按照規(guī)定參保繳費(fèi)后，均可享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

第四條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由用人單位和職工按照政策規(guī)定共同繳納。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為8.5%（含生育保險(xiǎn)0.5%）。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資核定，繳費(fèi)費(fèi)率為2%。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)由個(gè)人及其所在單位承擔(dān)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為17元/人·月，其中個(gè)人繳納5元，單位繳納12元。無用人單位的參保人員由個(gè)人全額繳納。

（三）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)為上一年度用人單位職工工資總額和退休人員養(yǎng)老金總額的2%，個(gè)人不繳費(fèi)。

第五條  職工（含靈活就業(yè)人員）達(dá)到法定退休年齡或辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)后,累計(jì)繳費(fèi)年限(包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限)達(dá)到男滿30年(含30年),女滿25年(含25年)的,可辦理職工基本醫(yī)保退休人員待遇認(rèn)定手續(xù),按規(guī)定享受職工基本醫(yī)保待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限(包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限)不足的,按規(guī)定繳滿上述年限后，方可辦理職工基本醫(yī)保退休人員待遇認(rèn)定手續(xù)，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)保待遇。退休后單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),繼續(xù)繳納其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條  辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月(含)以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，繳費(fèi)后重新享受待遇。

第七條  在職職工個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍

（一）統(tǒng)籌基金支付范圍：用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付范圍：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）生育支付項(xiàng)目及范圍

1.女職工懷孕或生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；

2.女職工按照國(guó)家有關(guān)生育政策流產(chǎn)發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)；

3.生育或流產(chǎn)津貼；

4.靈活就業(yè)人員、參保男職工未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶生育醫(yī)療費(fèi)。

第九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。有下列情況之一的，不予支付。　　

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；　　

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；　　

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第十條  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）普通門診相關(guān)待遇按照《伊春市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（伊政辦規(guī)〔2022〕26號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

（二）門診慢性病：門診慢性病設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。核銷比例與職工住院核銷比例相同。

慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）、肝硬化失代償期最高支付限額為6000元/人·年；糖尿病合并癥、肺源性心臟病（慢性心力衰竭）、腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙)、冠心病（心功能不全3級(jí)以上）、風(fēng)濕性心臟病（心功能不全3級(jí)以上）最高支付限額為5000元/人·年；高血壓（Ⅲ期以上）、慢性阻塞性肺疾病、再生性障礙性貧血、房顫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、慢性病毒性肝炎、布魯氏菌病、艾滋病、帕金森氏病最高支付限額3000元/人·年。

（三）門診特殊疾病（治療）：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、肺結(jié)核、重性精神病藥物維持治療、糖尿病胰島素治療起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，核銷比例與職工住院核銷比例相同。其中，尿毒癥透析政策另行制定。

（四）住院醫(yī)療費(fèi)用：一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，依次遞減100元，降低到100元為止。一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為82%，退休人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高3個(gè)百分點(diǎn)。乙類藥品的自付比例為15%，特殊藥品的自付比例為20%。跨年度住院的，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)累計(jì)，按出院日期享受年度醫(yī)保待遇。

（五）異地居住人員醫(yī)療費(fèi)用核銷標(biāo)準(zhǔn)：辦理異地居住備案手續(xù)的參保人員醫(yī)療費(fèi)用與本地享受同等核銷比例。

（六）異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員核銷標(biāo)準(zhǔn)：異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核銷比例降低10%。

（七）臨時(shí)外出就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用核銷標(biāo)準(zhǔn)：非急診、無轉(zhuǎn)診、無異地備案手續(xù)的參保職工，自行在異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核銷比例降低20%，起付標(biāo)準(zhǔn)為每次500元。

（八）生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)

1.生育

（1）正常產(chǎn)2500元，難產(chǎn)（側(cè)切）3500元，剖腹產(chǎn)4500元；

（2）多胞胎生育的，每多生一個(gè)嬰兒增加500元。

2.計(jì)劃生育

（1）放、取節(jié)育器200元；

（2）結(jié)扎手術(shù)4000元；

（3）符合《黑龍江省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定，實(shí)施輸卵管、輸精管復(fù)通手術(shù)按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)結(jié)算；

（4）妊娠13周以內(nèi)（含13周）的人工流產(chǎn)（含藥物流產(chǎn)、無痛流產(chǎn)）300元，妊娠14—26周（含26周）引產(chǎn)1800元，妊娠26周以上引產(chǎn)按正常產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保職工在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育費(fèi)用，按照我省藥品目錄、診療目錄、醫(yī)用材料、服務(wù)設(shè)施目錄進(jìn)行審核。低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生額支付，高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的按定額支付。

3.生育津貼

對(duì)參加生育保險(xiǎn)的女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照用人單位上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)支付一百八十日，女職工懷孕未滿四個(gè)月流產(chǎn)的，支付十五日，懷孕滿四個(gè)月流產(chǎn)的，支付四十二日。

第十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為12萬元/人·年。

（二）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助核銷，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額為20萬元/人·年，核銷比例為85%。

（三）生育醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金費(fèi)用累計(jì)。

（四）參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)的人員，在一個(gè)自然年度所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，在職人員補(bǔ)助60%，退休人員補(bǔ)助65%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額以上、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額以下的合規(guī)部分給予60%補(bǔ)助。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額為5萬元，其中門診最高補(bǔ)助2000元。

第十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理、監(jiān)督檢查按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院第259號(hào)令）執(zhí)行。

第十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人基金賬戶、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金賬戶、公務(wù)員補(bǔ)助基金賬戶。按照劃定的各自支付范圍，分別核算、分別管理，不得互相擠占。

第十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心要定期向醫(yī)療保障、財(cái)政等有關(guān)部門通報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，并接受審計(jì)部門的審計(jì)監(jiān)督。

第十五條  未實(shí)行直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由單位代辦員（靈活就業(yè)人員可由本人或代辦人員）持相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心核銷。

第十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每月憑相關(guān)資料按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

第十七條  統(tǒng)一使用《黑龍江省醫(yī)療保障信息平臺(tái)》進(jìn)行待遇支付，規(guī)范使用社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)直接結(jié)算。

第十八條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、公安等部門按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第735號(hào)令）分工協(xié)作，保障基金安全。

第十九條  本辦法自2023年3月1日起施行。原《伊春市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（伊政辦規(guī)〔2019〕14號(hào)）同時(shí)廢止。